Doğum sonrası aşırı kanama

u videonun özeti

Doğum sonrası (postpartum dönemde) şiddetli kanamanın (hollandaca: fluxus) farklı tanımları bulunmaktadır. Dünya Sağlık Örgütü (WHO, 2003) tarafından kan kaybı miktarı üç kategoriye ayrılmaktadır:

• Postpartum hemorajı (PPH): 500 ila 1000 ml (çok sayıda araştırma bu tanımı kullanır)
• Ciddi postpartum hemorajı (PPH): 1000 ila 2500 ml
• Çok ciddi postpartum hemorajı (PPH): 2500 ml’den fazla

Hollanda’da aşırı kan kaybı aşağıdaki şekilde tanımlanır:

Hemorajı postpartum (HPP): 1000 ml’den fazla kan kaybı (NVOG 2015; Prins, 2019).

Bir fluksus doğum esnasında ve doğum sonrasında meydana gelebilir, ancak burda bebeğin doğumundan sonra postpartum kanama (PPK) oluşan aşırı kanamadan bahsediyoruz. Postpartum kanama, Dünya Sağlık Örgütü’ne göre düşük gelirli ülkelerde anne ölümlerinin önde gelen nedenlerinden biridir. Tüm dünyada anne ölümlerinin yaklaşık dörtte biri PPK’dan kaynaklanır ve doğumu takip eden 4 hafta içinde ortaya çıkabilir.

Şiddetli kanamanın başlıca nedeni, rahmin atonisi (yetersiz kasılmalar) olduğu durumlardır. Bu durumda, plasenta iyi bir şekilde rahim duvarından ayrılamaz veya plasentanın ayrıldığı rahim duvarında yara yüzeyi iyi kapanmaz. Bu durumlar %70’inde neden olarak görülür. Bunun yanı sıra:

• Doğum yolunda (vajina, serviks veya rahimde) travma da aşırı kanamaya neden olabilir.
• Plasenta kalıntıları ise %10’unda aşırı kanama nedenidir. Rahimde plasenta ya da parçasının kalması nedeniyle oluşan kanamalar.
• Son olarak kanama bozukluklarından gelişen kanamalar. Doğumdan sonra aşırı kanamaya neden olabilecek etkenler arasında trombosit yetersizliğine eşlik eden trombosit azalması, gebelik zehirlenmesi bulunur.

 Doğum sonrası kanama normal doğumlar sonrasında Hollanda’da yüzde 5-6 arasıdır. İlk doğumunuzda postpartum kanama yaşadıysanız, ikinci doğumda %10-15 tekrar kanama olma riski vardı. İki kereden fazla kanama yaşadıysanız bir sonraki doğumda %26.6 postpartum fazla kanama şansınız vardır.

Fluksus için risk faktörleri olarak şunları belirtmektedir:

• Önceden geçirilmiş bir fluksus.
• Atoni riskini artıran faktörler: iri bebek, çoğul gebelik, polihidramnios (bebeğin suyunun çok fazla olması), uzamış ve zor doğumlar, uzun süre doğumu hızlandırıcı suni sancı ilaçlarının kullanılması, çok sayıda doğum yapma öyküsü (büyük multiparite), plasentanın rahim kaşına aşırı yapışma göstermesi, plasenta ve amnion zarı enfeksiyonları, rahim içinde plasenta ya da zar parçası kalması, rahimde myom gibi yer kaplayıcı kitlelerin olması gibi durumlarda daha sık meydana gelir. Bu sayılan riskli durumları taşıyan gebeler doğum sonrası daha titiz bir şekilde takip edilmelidirler.
• Geçmişte rahimde yara izi gibi yırtıklar (örneğin, önceki bir sezaryen sonrası), bağ dokusu hastalığı.
• Daha önce plasenta retansiyonu veya plasenta increta/percreta riski. Plasenta retansiyonu: Bazen plasenta doğumdan sonra olması gerektiği gibi dışarı atılmaz. Doğum gerçekleştikten sonraki ilk saat içinde plasenta dışarı atılmazsa, bazı risklere yol açabilir. Ayrıca plasentanın sadece kısmen dışarı atılması durumunda da plasenta retansiyonu oluşur.
• Anne hastalıkları ve/veya ilaç kullanımı, örneğin kanama bozukluklarından pıhtılaşma bozukluğu, HELLP sendromu.
• Geçmişte rahime yapılan başka bir müdahale.

Kan kaybının etkisi her kadın için farklı olup sadece miktarına bağlı değildir. Kan kaybının kadının sağlığı üzerindeki etkisi, genel sağlık durumu, kan kaybının hızı, hemoglobin seviyeleri ve kan pıhtılaşma sistemine bağlı olarak değişir. Bazı kadınlarda klinik şikayetler, 1000 ml’den fazla kan kaybı sonrasında ortaya çıkabilir. Örneğin, pre-eklampsi veya anemisi olan kadınlarda daha az kan kaybı bile şikayetlere neden olabilir. 

Fluksusun sonuçları çeşitli olabilir; bazı kadınlar hızla iyileşirken, diğer kadinlar daha yavas iyilesir. Fazla kanamanın (şiddetli kanama) sonuçları çeşitli olabilir:

• yoğun bakım ünitesine yatış
• cerrahi müdahale 
• 4 veya daha fazla ünite kırmızı kan hücresi transfüzyonu ihtiyacı olduğunu göstermektedir
• Nadir durumlarda ciddi bir aşırı kan kaybı sonrası Sheehan Sendromu gelişebilir veya ciddi bir fluksus ölüme yol açabilir. Hollanda’da 13 yıllık bir dönemde obstetrik fluksus nedeniyle 18 kadın hayatını kaybetmiştir (gebelik, doğum ve lohusalık dönemi boyunca) 
• Sheehan Sendromu (SS), doğum sırasında veya postpartum dönemdeki aşırı uterus kanamaları sonucu gelişen hipofizer infarktüse bağlı hipofiz yetmezliğini tanımlar.

 Doğum Sonrası Kanamalar için Ne Yapılmalıdır?

Kanama için yapılması gereken uygulamalar yoğunluk, süre, eşlik eden semptomlar ve gerçekleşme dönemine göre değişir. Doğum sonrası aşırı kanama gerçekleşiyorsa bunun sebebi farklı bir durum olabileceğinden ebenizin kontrol etmesini gerektirir. 

• Elle rahim masajı: Atoni kanamalarında ilk yapılacak yaklaşım karından elle rahim masajıdır. Bu şekilde rahmin toplanması sağlanmaya çalışılır. 
• Ilaç: Rahmin toplanması için oksitosin ilaçları verilir. Ilaç kullanmayi tercih etmiyorsaniz doguma hazirlik kursunda ‘ucuncu evre’ bolumunde detayli bilgi edinebilirsiniz. 

Tüm bu müdahalelere rağmen rahim toparlanmıyorsa, rahim içinde parça kaldığı düşünülüyorsa, bu parçaların temizlenmesi amacıyla kürtaj yapılır. Plasenta parçası kalmasından dolayı kanama gerçekleşiyorsa boş kürtaj yapılabilir. Doğumdan sonra geç dönemde oluşan kanamalarının sebebi kalıntılar olabileceği için ebenizle mutlaka görüşülmelidir.