fbpx

4. Beklemek (hiçbirşey yapmamak)

42ci gebelik haftasının geçilmesi durumunda bazı komplikasyonlar ortaya çıkabilir. Bunlar arasında şunlar bulunabilir:

Mekonyum aspirasyon sendromu (MAS): Bebek, 42. gebelik haftasını geçtikçe mekonyum adı verilen ilk dışkısını yapabilir. Eğer bebeğin bu dışkısı amniyotik sıvıya karışır ve solunum yollarına girerse, mekonyum aspirasyon sendromu (vakaların %2-3’ünde ) gelişebilir ve bebeğin solunum problemlerine neden olabilir.

2000’den 2006’ya kadar Hollanda rakamları MAS’ın şu durumlarda meydana geldiğini göstermektedir:

  • 40 ile 40+6 hafta arasında doğan bebeklerin %0,12’si
  • – 41-41+6 hafta arasında doğan bebeklerin %0,21’i
  • – 42 haftadan sonra doğan bebeklerin oranı %0,25’tir 

Plasenta geriliği: 1980 yıllarında daha uzun bir gebelik süresi sonrası doğan ve bazen daha az sağlıklı görünen bebeklerin plasentalarının daha az (iyi) çalıştığı yönündeydi. Teoride, plasentanın daha az iyi çalışması nedeniyle bebeklerin daha az besin alacağı yönündeydi. Bazı gebeliklerde plasentanın da çalışmadığı plasenta yetmezliğinin olduğu doğrudur. Ancak bu çok nadirdir. Plasenta yetmezliği, büyüme geriliğine yol açabilir. Yani gebelikte bir plasenta iyi çalışmazsa, hamileliğin sonunda da daha az ise yaraması ve daha sonra sorunlara yol açabilmesi çok normaldir.

Son yıllarda gebeliğin ilerleyen haftalarında doğal olarak plasentanın yaşlanmaya başladığına dair düşünceler oluştu. Ancak bu düşüncelerin hiçbir bilimsel temeli yoktur. Plasental yetmezlik hamilelik sırasında herhangi bir zamanda ortaya çıkabilir ve nispeten nadirdir. Tüm plasentaların hamileliğin belirli bir döneminden itibaren daha kötü çalışmaya başladığına dair hiçbir kanıt yoktur (Wickham, 2021). Daha fazla detaylı bilgi için bu İngilizce olan blogu okuyabilirsiniz.

Yeni doğan bebek yoğun bakımı (NICU)

Bebeğin çeşitli nedenlerden dolayi NICU’ye alinmasi gerekebilir. Bu, örneğin asfiksi veya mekonyum aspirasyon sendromundan kaynaklanabileceği gibi başka komplikasyonlardan da kaynaklanabilir. Hollanda’nın 2020 rakamları ( NICU’’ye alinan bebeklerin):

  • Bebeklerin %0,96’sı 37. hafta ile 41+6. gebelik haftaları arasında
  • 42 haftalık hamilelikten sonra bebeklerin %1,63’ü (Peristat.nl, 2020).

Bebek ölümü

Bir bebeğin ölümü nadir görülen bir olaydır ancak etkisi çok büyüktür. Hamilelik ilerledikçe bebeğin ölüm ihtimalinin bir miktar arttığı görülur.

Asagida tabloda belirli gebelik haftasındaki bebek ölümleri gösterilmektedir. Hollanda rakamları tüm Hollanda nüfusu, yani hem yüksek riskli hem de düşük riskli hamile kadınlar içindir (Keulen ve diğerleri, 2019). Muğlu’nun (2019) çalışması yüksek ve düşük riskli gebelikleri birbirinden ayırmaktadır. 42 haftadan sonra bebek ölümlerini doğru şekilde not alan maalesef çok fazla çalışma yoktur. NVOG gore 42 haftadan sonra bebek ölümlerinin yaklaşık %0,3 (333 bebekte 1) olduğu görülmektedir.

Bron: vraagdevroedvrouw.nl

Yukarıda belirtildiği gibi, bebek ölümleri 41. gebelik haftasından itibaren cok az bir miktarda artmaktadır. Ancak bu, bebeğin ölümünün her zaman ilerlemiş hamilelik haftasından dolayı kaynaklandığı anlamına gelmez. Mandrüzzato ve arkadaşları (2010), gebelik haftasının ana risk faktörü olmayabileceğini ancak 41. haftadan itibaren komplikasyonlara katkıda bulunan iki risk faktörünün daha olduğunu açıklamaktadır: bebekte büyüme geriliği ve/veya konjenital anormallikler. Büyüme geriliği, vakaların %52’sinde (gebelik haftasına bakılmaksızın) hamilelik sırasında bebeğin ölümüyle ilişkilidir.

Bu ne anlama gelebilir:

  • Büyüme geriliği olduğunda 41. gebelik haftasından sonra sorun yaratma olasılığı daha yüksektir.
  • Muhtemelen doğuştan anormalliği olan bazı bebekler daha uzun süre anne karnında kalır ve bu bebeklerin komplikasyon yasama olasılığı daha yüksektir. Dolayısıyla bu komplikasyonlar 41 haftadan uzun süren gebeliklerin riskleri arasında yer alır.

Hamile bir kadın 42.ci haftadan sonra beklerse 42.ci gebelik haftasında hastaneye sevk edilir. 42 haftadan uzun süren gebeliklere ‘yüksek riskli’ denir ve NST kaydı yapılması tavsiye edilir. Doğal olarak, her tavsiye edilen şeylerde siz hamile olarak tavsiyeye uymayı, beklemeyi veya bir alternatifi tercih etmeyi seçebilirsiniz.

Beklemekte 41.ci ve 42.ci hafta arasındaki fark nedir? Bilimde (ve dolayısıyla doğum dünyasında), 42.ci hafta yerine 41.ci haftadaki indüksiyonun daha iyi sonuçlara yol açıp açmadığı konusunda anlaşmazlıklar var. Bebekteki komplikasyonları önlemenin olası faydalarının, indüksiyonun olası dezavantajlarından daha ağır basıp basmadığı her hamile kadın için kişisel bir karardır.

Araştırmalarda vakum veya forseps ile doğum, sezaryen, omuz distosisi, rüptür, fluxus, bebeğin Apgar skoru ve bebekte enfeksiyon riskinde indüksiyon veya bekleme arasında bir fark olmadığı belirtiliyor. Beklemeyi tercih eden bayanlarda yani indüksiyon seçmeyen hamilelerde 42.ci haftadan önce doğum yapma şansı %75’tır. Ve ayrıca indüksiyonun anne ve çocuk açısından uzun vadeli sonuçlarının ne olduğunun bilinmediğinden bahsedilmektedir (NVOG, 2021). Yani çok iyi düşünmek gerekir.

Bu komplikasyonlar, tüm gebeliklerde aynı şekilde ortaya çıkmaz ve her durumda farklılık gösterebilir. Gebeliğin 42. haftasını geçen kadınlar için dikkatli takip ve değerlendirme önemlidir. 

5. Doğum indüksiyonu 

Doğum doğal olarak başlayan, ilerleyen ve sonlanan fizyolojik bir olaydır ancak bazı durumlarda doğumun başlaması için çeşitli teknikler kullanılmaktadır. Doğumun kendiliğinden başlamadan, servikal dilatasyon ve rahim (uterus) kontraksiyonlarının (sancıların) mekanik ve/veya farmakolojik (ilaçlarla) yöntemler ile uyarılmasına doğum indüksiyonu denir. En sık kullanılan yöntemler yukarıda işlemiş olduğumuz; membranların ayrılması (rahim ağzı masajı), amniyotomi, balon kateter, ebeniz tarafından amniyon kesesinin yırtılması, oksitosin ve prostaglandin hormonların kullanılmasıdır. Doğum indüksiyonu için farmakolojik yöntemler arasında prostaglandinler (oral ve vajinal) ve oksitosin, mekanik yöntemler arasında balon kateter yerleştirilmesi yer almaktadır.

Doğum indüksiyonu; kendiliğinden başlamayan eyleme yönelik yapılan herhangi bir müdahale olarak tanımlanmaktadır. Yaygın bir uygulama olmakla birlikte “gebelik ve doğumun doğal sürecine müdahale etmenin en sert yollarından biri” olarak da tanımlanabilmektedir. Doğum eyleminin indüklemesi kadına genellikle fazla acı vermekte ve süreç örneğin epidural analjezi veya operatif doğum ile sonuçlanabilmektedir.

Gebeliğin devam etmesinin riskli olduğu durumlarda doğum indüksiyonu faydalı olabilmektedir. Doğum indüksiyonu, fetal veya neonatal mortalite (ölüm) ve morbiditeyi (hastalık olma durumu) en aza indirmek amacıyla yapıldığında “medikal doğum indüksiyonu” olarak tanımlanmaktadır. Ancak doğum eylemi indüksiyonunun doğum komplikasyonları için bağımsız bir risk faktörü olduğu, artan fetal ve maternal morbidite ve mortalite ile ilişkili olduğu bulunmuştur.

Doğumunun indüksiyon ile başlatılması bazı potansiyel dezavantajlarla birlikte gelebilir. Bunlar arasında şunlar yer almaktadır:

  • Tıbbi müdahale riskinin artması: Bir indüksiyon, ağrı kesicilerin kullanımı, vakum veya forseps yardımlı doğumlar ve sezaryen operasyonu riskini artırır. NST ve vajinal muayene daha sık görülür. Bu, doğumun doğal seyrindeki değişikliklerden kaynaklanır.
  • Artan ağrı deneyimi: İndüksiyonla tetiklenen kasılmalar, spontan doğuma kıyasla daha yoğun ve daha acı vericidir. 
  • Annede komplikasyonlar: Daha fazla fluxus (doğum sonrası aşırı kanama), rahim (uterus) hiperstimülasyonu, uterus rüptürü (rahim yırtılması), perine yırtıkları ve kesi (epizyotomi) riski.
  • Sentetik oksitosin kullanımı: Emzirmeye ve annenin psikolojisine olası olumsuz etkileri olabilir. İlk yıl içerisinde depresyon ve anksiyete bozukluklarına yakalanma riski daha yüksektir. 
  • Daha sık tatminsizlik ve doğum öncesi daha fazla doğum endişesi.
  • Hareket özgürlüğünün sınırlanması. 
  • Negatif doğum deneyimi olasılığı.
  • Fetal sıkıntı riskinin artması: İndüksiyon yöntemlerinin kullanımı, rahim hiperstimülasyonuna ve bunun sonucunda bebeğin oksijen alımının azalmasına ve fetal sıkıntıya neden olabilir. Bu, bebeğin kalp atışının azalması ve acil müdahalelere ihtiyaç duyma durumunu ortaya çıkarabilir.
  • Spontane doğumda hormonal avantajların kaçırılması (ağrı algısı, bağlanma, mutluluk, doğum deneyimi, bebeğin beyinlerinin doğum sırasında düşük oksijen seviyelerine karşı hormonal koruması) gibi faktörler.
  • Uzun doğum süresi: Bazı kadınlarda indüksiyon, spontan doğuma kıyasla daha uzun bir doğum süresine neden olabilir. Bu, vücudun suni olarak başlatılan kasılmalarla uyum sağlamak için daha fazla zaman gerektirebilir.
  • Enfeksiyon riski: İndüksiyon sırasında su kesesinin yırtılması, enfeksiyon riskini artırabilir. Bu, amniyotik kesenin koruyucu bariyerinin kırılması nedeniyle bakterilerin rahime daha kolay erişebileceği anlamına gelir.

Bu dezavantajların her kadında ortaya çıkmadığını ve indüksiyonun spesifik riskleri ve faydalarının bireysel duruma ve indüksiyonun nedenine bağlı olduğunu belirtmek önemlidir.

Oksitosin nedir

Oksitosin sevgi, aşk ya da bağlılık hormonu olarak da bilinir: Hamileliğiniz öncesinde, sırasında ve sonrasında büyük etkisi olan bir hormondur. Doğumun başlatılmasında ve emzirme sırasında önemli bir role sahiptir. Hamilelikte rahminiz oksitosine karşı duyarsızdır ancak gebeliğin ilerlemesiyle ve özellikle sonlarına doğru oksitosin reseptörlerinin sayısı artar. Reseptörler, hücrenin içinden veya dışından sinyal iletebilen proteinlerdir ve bir molekül bir reseptöre bağlandığında bir reaksiyon meydana gelir. Doğum sırasında bu, kasılma (sancı) olarak bildiğimiz rahim kaşının kasılmasıdır.

“Suni sancı nedir?” diye düşünüldüğünde kısacası vajinal doğum için doğum başlamadan rahmin kasılmasının sağlanması için uygulanan yöntemdir. Normal doğumda rahim ağzı yumuşar, açılmaya başlar ve kasılmalar gelişir. Suni sancı yönteminde ise doğumun bu aşamaları dışarıdan verilen oksitosin ilacı ile müdahalelerle gerçekleştirilir.

Bazen doğum sırasında oksitosin uygulanması için bir endikasyon ortaya çıkabilir, ancak doğum indüksiyonunda oksitosin kullanılır. Doğal oksitosin vücudumuz tarafından üretilir ve bu nedenle ilaç olarak mevcut değildir. Kimyasal ‘sentetik form’ mevcuttur ve enjeksiyon, infüzyon ve burun spreyi olarak uygulanabilir. Örneğin doğum sırasında, doğumu tetiklemek için veya indüksiyon için oksitosin infüzyonu verilir. Bu tabiki bedenimizin kendi ürettiği hormon değildir ilaç olarak ‘syntocinon’ adı altında verilir.

Kimyasal düzeyde, vücudumuz kendi ürettiği oksitosini ve sentetik oksitosini (syntocinon markası) aynı görür. Yani doğum indüksiyonunda oksitosin hormonu verildiğinde vücudumuzda rahmin kasılmasına sebep olup doğum başlar.

Vücudun kendi oksitosini beyinde hipotalamusta üretilir ve burada hipofiz bezi tarafından titreşimlerle salınır. Oksitosinin bu ritmik üretimi ritmik kasılmalara katkıda bulunur, ancak vücudun oksitosine duyarlı kalması ve kasılmaların etkili kalması için özellikle önemlidir. Oksitosin ayrıca rahim ve zarlarda da üretilir. Vücudun kendi oksitosini de parasempatik sınır sistemini etkileyerek kan basıncını ve enerji tüketimini düşürür, stresi, ağrıyı ve kaygıyı azaltır ve vücuttaki diğer hormonal sistemlerin düzenlenmesine katkıda bulunur.

Vücudumuzun doğal ürettiği oksitosin hormonu ve kimyasal olan hormon aynı olarak tanımlanıyor, ancak bu konuda çok iyi düşünmemiz gerekir. Doğal olarak ürettiğiniz bir hormon, dışarıdan verilen bir kimyasalla aynı olabilir mi? Bu iki hormonun aynı tanımlanmasına rağmen kendi ürettiğimiz hormon kan beyin bariyeri geçer ve damardan verilen oksitosin hormonu kan beyin bariyerini geçemez.

Bunun haricinde çok önemli bir konuya daha değinmek istiyorum. Endojen (içten gelen, vücudumuzun ürettiği hormon) oksitosin doğum sırasında sürekli olarak değil, pulsasyonlarla (aralıklı) salgılanır. Bu, uterusun sürekli olarak oksitosine maruz kalmamasını ve dolayısıyla kasılmalar arasında doğal duraklamaların olmasını sağlar. 

Sentetik oksitosin aralıklı olarak değil, sürekli olarak ve bazen çok daha yüksek dozda uygulandığından, oksitosine karşı bir duyarsızlık ortaya çıkabilir.  Bu hiperstimülasyonA yol açabilmektedir. Bu durumda bebeğin sıkıntıya girmesine yol açar çünkü fetüsün doğumun duraklamaları sırasında toparlanma fırsatları yetersizdir.

Vücut çok fazla oksitosin kaydettiğinde oksitosine karşı daha az duyarlı hale gelebilir (vücut daha sonra oksitosin reseptörlerinin sayısını azaltır). Vücudun oksitosine karşı duyarsızlığı nedeniyle doğum gecikebilir, daha uzun bir ıkınma aşaması olabilir ve muhtemelen bu, aşırı kanama riskini çoğaltır. Literatürde uterus rüptürü ve perine yırtıklarının riskinin arttığı da bildirilmektedir.

Sentetik oksitosin kullanımı ile doğum sonrası depresyon veya anksiyete bozukluğu arasında ilişki olduğunu gösteren çalışmalar mevcut ancak bu ilişkiyi göstermeyen çalışmalar da var. 

Tabiki dezavantajların haricinde oksitosin doğum esnasında gerektiği yerlerde hayat kurtarabilen önemli bir hormondur.

Doğumun indüksiyonu anne ve çocukta morbidite ve mortaliteyi önlemek için önemli bir müdahale olabilir. Öte yandan bu müdahalenin dezavantajları da bulunmaktadır. Doğumu teşvik etmek için giderek daha fazla gösterge verildiğinden, teşvik edilen kadınların sayısı yıllardır artıyor. Girişin gerekliliği ile bununla ilgili dezavantajlar arasında bir denge kurmak zordur ancak saglik uzmanlari ve hasta için çok önemlidir. Sağlık uzmanlari kanıta dayalı uygulama ilkesiyle çalışabilmesi için avantaj ve dezavantajları konusunda yeterli bilgiye sahip olması önemlidir. Danışanın ortak karar alma yoluyla iyi bilgilendirilmesi önemlidir, böylece kendi değerlerine ve bilimsel bilgilere dayanarak seçim yapabilir.

 

Maak een notitie bij deze les